Стандарт оказания медицинской помощи при остром инфаркте миокарда

Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)

приказываю:Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга согласно приложению.

МинистрВ.И.Скворцова

Зарегистрированов Министерстве юстицииРоссийской Федерации5 марта 2013 года,регистрационный N 27483

Приложениек приказуМинистерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 29 декабря 2012 года N 1740н

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: острая

Стадия: любая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 30

Код по МКБ X*

_______________* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.Нозологические единицы

В соответствии с п.п.5.2.11 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2898), ст.38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст.3607)

1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда (приложение).

2. Рекомендовать руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

Заместитель МинистраВ.Стародубов

Приложениек приказу Министерстваздравоохранения и социальногоразвития Российской Федерацииот 6 сентября 2005 года N 548

1. Модель пациентаКатегория возрастная: взрослыеНозологическая форма: острый инфаркт миокардаКод по МКБ-10:121Фаза: остраяСтадия: любаяОсложнение: без осложненийУсловие оказания: стационарная помощь

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2015, N 10, ст.1425)

1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 года N 1383н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 января 2013 года, регистрационный N 26639).

МинистрВ.И.Скворцова

Зарегистрированов Министерстве юстицииРоссийской Федерации22 июля 2016 года,регистрационный N 42959

Приложениек приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 5 июля 2016 года N 457н

Пол: любой

Фаза: острое состояние

Стадия: любая

Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 1

Код по МКБX*

________________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Нозологические единицы

I21.0

Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда

I21.1

Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда

I21.2

Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

I21.3

Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

Инфаркт миокарда стандарты. Острый коронарный синдром: современные стандарты диагностики и лечения

В. И. Целуйко, д. м. н. профессор, заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики ХМАПО, г. Харьков

Согласно современным представлениям течение атеросклеротического процесса характеризуется периодами обострения с дестабилизацией атеросклеротической бляшки, нарушением целости ее покрышки, воспалением и формированием пристеночного или обтурирующего тромба. Клиническим проявлением атеротромбоза является острый коронарный синдром (ОКС), включающий острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST или без таковой и нестабильную стенокардию.

Другими словами, термин острый коронарный синдром подразумевает период заболевания, при котором имеется высокий риск развития или наличие повреждений миокарда. Введение термина острый коронарный синдром необходимо, так как эти больные требуют не только более тщательного наблюдения, но и быстрого определения тактики лечения.

Течение и прогноз заболевания в значительной степени зависят от нескольких факторов: объема поражения, наличия отягощающих факторов, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, пожилой возраст, и в значительной степени от быстроты и полноты оказания медицинской помощи. Поэтому при подозрении на ОКС лечение должно начинаться на догоспитальном этапе.

Лечение ОКС включает:

  • общие мероприятия (срочная госпитализация в ОРИТ, мониторирование ЭКГ, контроль диуреза и водного баланса, постельный режим с последующим расширением его через 1-3 суток). В первые 1-2 дня пища должна быть жидкой или полужидкой, в дальнейшем легкоперевариваемой, низкокалорийной с ограничением соли и продуктов, содержащих холестерин;
  • антиишемическую терапию;
  • восстановление коронарного кровотока;
  • вторичную профилактику.

С целью устранения болевого синдрома следует применять нитроглицерин. Положительное действие его связано как с вазодилатирующим влиянием препарата на коронарные сосуды, так и с позитивными гемодинамическими и антитромбоцитарными эффектами. Нитроглицерин способен оказывать расширяющее влияние и на атеросклеротически измененные, и интактные коронарные артерии, что способствует улучшению кровообращения ишемизированных участков.

Согласно рекомендациям АСС/АНА (2002) по лечению больных с ОКС, нитроглицерин целесообразно применять пациентам с САД не ниже 90 мм рт. ст. и при отсутствии брадикардии (ЧСС менее 50 ударов в минуту) в следующих случаях:

  • в течение первых 24-48 часов от развития ИМ больным с сердечной недостаточностью, обширным передним ИМ, преходящей ишемией миокарда и повышенным АД;
  • после первых 48 часов больным с повторными ангинозными приступами и/или застоем в легких.

Нитроглицерин применяют сублингвально или в виде спрея. Если купирование болевого синдрома не происходит или имеются другие показания к назначению нитроглицерина (например, обширный передний инфаркт миокарда), переходят к внутривенному капельному введению препарата.

Вместо нитроглицерина можно использовать изосорбида динитрат. Препарат вводят внутривенно капельно под контролем АД в начальной дозе 1-4 капли в минуту. При хорошей переносимости скорость введения препарата повышают на 2-3 капли каждые 5-15 минут.

Назначение молсидомина, по результатам проведенного в Европе большого контролируемого плацебо исследования ESPRIM (Eurohean Study of Prevention of Infarct with Molsidomine Group, 1994), не улучшает течение и прогноз ОИМ.

Несмотря на неоспоримый положительный клинический эффект нитратов, к сожалению, данных о благоприятном влиянии этой группы препаратов на прогноз нет.

Использование -блокаторов в лечении ОИМ является чрезвычайно важным, так как эта группа препаратов не только обладает антиишемическим эффектом, но и является основной с позиций ограничения зоны некроза. Зона инфаркта миокарда в значительной степени зависит от калибра окклюзированного сосуда, размеров тромба в КА, проведения тромболитической терапии и ее эффективности, наличия коллатерального кровообращения.

Существуют два основных пути ограничения размеров ИМ и сохранения функции левого желудочка: восстановление проходимости окклюзированной артерии и уменьшение потребности миокарда в кислороде, которое достигается благодаря применению -блокаторов. Раннее использование -блокаторов позволяет ограничить зону некроза, риск развития фибрилляции желудочков, ранних разрывов сердца, снижение летальности больных. Применение -блокаторов параллельно с тромболизисом способствует снижению частоты развития тяжелого осложнения тромболизиса кровоизлияния в мозг.

-Блокаторы при отсутствии противопоказаний должны назначаться как можно раньше. Предпочтительным является внутривенное введение препарата, позволяющее более быстро добиться желаемого положительного эффекта и, при развитии побочных явлений, прекратить поступление лекарства. Если больной ранее не принимал -блокаторы и реакция на их введение неизвестна, лучше вводить короткодействующие кардиоселективные препараты в небольшой дозе, например метопролол.

В дальнейшем переходят на пероральный прием препарата. Первую дозу таблетированного метопролола дают через 15 минут после внутривенного введения. Столь выраженная вариабельность дозы препарата связана с индивидуальной чувствительностью пациента и формой препарата (ретардной или нет).

Поддерживающие дозы -адреноблокаторов в лечении ИБС:

  • Пропранолол 20-80 мг 2 раза в сутки;
  • Метопролол 50-200 мг 2 раза в сутки;
  • Атенолол 50-200 мг в сутки;
  • Бетаксолол 10-20 мг в сутки;
  • Бисопролол 10 мг в сутки;
  • Есмолол 50-300 мкг/кг/мин;
  • Лабеталол 200-600 мг 3 раза в день.

При наличии противопоказаний к применению -блокаторов в терапии ОИМ целесообразно назначение антагонистов кальция дилтиаземового ряда. Препарат назначают в дозе 60 мг 3 раза в день, повышая ее при хорошей переносимости до 270-360 мг в сутки. При наличии противопоказаний к -блокаторам дилтиазем является препаратом выбора для лечения больных ОКС, особенно без зубца Q.

Использование антагонистов кальция дигидроперидинового ряда при остром коронарном синдроме оправдано только при наличии ангинозных приступов, которые не предупреждаются терапией -блокаторами (препараты назначают дополнительно к -блокаторам) или при подозрении на вазоспастический характер ишемии, например при «кокаиновом» инфаркте миокарда.

Следующим направлением терапии ОИМ является восстановление коронарного кровотока, позволяющее частично или полностью предотвратить развитие необратимой ишемии миокарда, уменьшить степень нарушения гемодинамики, улучшить прогноз и выживаемость больного.

Восстановить коронарное кровообращение возможно несколькими путями:

  • проведением тромболитической и антитромбоцитарной терапии;
  • баллонной ангиопластикой или стентированием;
  • ургентным аортокоронарным шунтированием.

Результаты исследований, проведенных на 100 тысячах больных, свидетельствуют, что эффективная тромболитическая терапия позволяет снизить риск смерти на 10-50%. Положительное влияние тромболитической терапии связано с восстановлением проходимости пораженной артерии вследствие лизиса в ней тромба, ограничением зоны некроза, снижением риска развития сердечной недостаточности за счет сохранения насосной функции левого желудочка, улучшением процессов репарации, уменьшением частоты образования аневризм, снижением частоты образования тромбов в левом желудочке и повышения электрической стабильности миокарда.

Показаниями к проведению тромболизиса являются:

  • все случаи вероятного ОИМ при наличии ангинозного синдрома длительностью 30 минут и более в сочетании с подъемом сегмента ST (более 0,1 мВ) в двух и более отведениях в первые 12 часов от начала болевого синдрома;
  • остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса в первые 12 часов от момента появления болевого синдрома;
  • отсутствие противопоказаний.

Следует отметить, что, несмотря на то, что временной интервал очерчен 12 часами, более эффективно проведение тромболизиса в более ранние сроки, желательно до 6 часов, при отсутствии элевации сегмента ST, эффективность тромболитической терапии не доказана.

Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к проведению тромболитической терапии.

Абсолютными противопоказаниями к проведению тромболизиса являются следующие.

  1. Активное или недавнее (до 2 недель) внутреннее кровотечение.
  2. Высокая артериальная гипертензия (АД более 200/120 мм рт.ст.).
  3. Недавнее (до 2 недель) хирургическое вмешательство или травма, особенно черепно-мозговая, включая сердечно-легочную реанимацию.
  4. Активная пептическая язва желудка.
  5. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты или перикардит.
  6. Аллергия к стрептокиназе или АПСАП (можно использовать урокиназу или тканевой активатор плазминогена).

Учитывая высокий риск реокклюзии после тромболизиса, после введения реперфузии обязательно должна проводиться антитромбиновая и антитромбоцитарная терапия.

В Украине, ввиду малой доступности инвазивного вмешательства, эта терапия является основной при восстановлении коронарного кровотока у больных с ОКС без элевации сегмента ST.

Следущий этап антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия. Стандартом антитромбоцитарной терапии является аспирин.

Аспирин следует принять в самом начале болевого синдрома в дозе 165-325 мг, таблетку лучше разжевать. В дальнейшем 80-160 мг аспирина вечером после еды.

Если у больного аллергия на аспирин, целесообразно назначить ингибиторы АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов клопидогрель (Плавикс) или тиклопидин (Тиклид). Тиклопидин по 250 мг 2 раза в сутки во время еды.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов (2003) и АНА/ААС (2002) принципиально новым является включение в ряд обязательных средств антитромботической терапии ингибитора АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов клопидогреля.

Основанием для этой рекомендации послужили результаты исследования CURE (2001), в котором обследовано 12562 пациента, которые получали, наряду с аспирином, клопидогрель (первая нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг в сутки) или плацебо. Дополнительное назначение клопидогреля способствовало достоверному снижению частоты инфаркта, инсульта, внезапной смерти, потребности в реваскуляризации.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 августа 2006 г. N 582

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда»

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда.

2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных учреждений здравоохранения использовать стандарт медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда при оказании скорой медицинской помощи.

здравоохранения и социального развития

медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда

(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 августа 2006 г. N 582)

Новые стандарты лечения ОИМ

Новые стандарты лечения острого инфаркта миокарда. Приказ МЗ № 582 от 2 августа.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

2 августа 2006 г.

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

3.1. Лечение из расчета 30 мин.

│А01.31.009 │Сбор анамнеза и жалоб│ 1 │ 1 │

│А02.09.001 │Измерение частоты дыхания │ 1 │ 1 │

│А02.10.002 │Измерение частоты сердцебиения │ 1 │ 1 │

│А02.12.001 │Исследование пульса │ 1 │ 1 │

│А02.12.002 │Измерение артериального давления на│ 1 │ 2 │

│А25.10.001 │Назначение лекарственной терапии при│ 1 │ 1 │

│ │заболеваниях сердца и перикарда │ │ │

│А11.12.003 │Внутривенное введение лекарственных│ 0,7 │ 1 │

│А11.09.008 │Ингаляторное введение лекарственных│ 1 │ 1 │

│ │средств и кислорода │ │ │

│А05.10.001 │Регистрация электрокардиограммы │ 1 │ 2 │

│А05.10.007 │Расшифровка, описание и интерпретация│ 1 │ 2 │

│F05.01.02 │Транспортировка пациента службой│ 1 │ 1 │

│ │скорой медицинской помощи вне│ │ │

│ │медицинского учреждения (организации) │ │ │

│Фармакоте-│АТХ* группа│ Международное │Частота│ ОДД** │ЭКД*** │

│рапевтиче-│ │ непатентованное │назна- │ │ │

│ ская │ │ наименование │ чения │ │ │

│Анальгетики, нестероидные противовоспалительные│ 1 │ │ │

│препараты, средства для лечения ревматических│ │ │ │

│заболеваний и подагры │ │ │ │

│ │Ненаркотические анальгетики и│ 0,8 │ │ │

│ │ │Ацетилсалициловая │ 1 │375 мг │375 мг │

│ │Наркотические анальгетики │ 0,8 │ │ │

│ │ │Морфин │ 1 │ 10 мг │ 20 мг │

│Средства, влияющие на кровь │ 1 │ │ │

│ │Средства, влияющие на систему│ 1 │ │ │

│ │ │Алтеплаза │ 0,1 │100 мг │100 мг │

│ │ │Стрептокиназа │ 0,1 │1500000│1500000│

│ │ │Проурокиназа │ 0,1 │6000000│6000000│

│ │ │Надропарин кальций │ 0,2 │7600 Ед│7600 Ед│

│ │ │Эноксапарин натрий │ 0,2 │ 80 мг │ 80 мг │

│ │ │Гепарин натрий │ 0,4 │ 5 000 │ 5 000 │

│Средства, влияющие на сердечно-сосудистую│ 1 │ │ │

│ │Антиангинальные средства │ 0,7 │ │ │

│ │ │Нитроглицерин │ 1 │0,5 мг │ 1 мг │

│ │Гипотензивные средства │ 0,6 │ │ │

│ │ │Пропранолол │ 1 │ 5 мг │ 10 мг │

│ │Прочие средства │ 0,3 │ │ │

│ │ │Этилметилгидроксипириди-│ 1 │300 мг │1800 мг│

** Ориентировочная дневная доза.

*** Эквивалентная курсовая доза.

│А02.12.002 │Измерение артериального давления на│ 1 │ 4 │

│А11.12.003 │Внутривенное введение лекарственных│ 1 │ 1 │

│А11.09.008 │Ингаляторное введение лекарственных│ 0,8 │ 1 │

│А17.10.001 │Электроимпульсное воздействие при│ 0,05 │ 1 │

│ │патологии сердца и перикарда │ │ │

│А05.10.003 │Непрерывное мониторирование│ 1 │ 1 │

│F 05.01.02 │Транспортировка пациента службой│ 1 │ 1 │

│Средства для лечения заболеваний почек и│ 0,5 │ │ │

│ │ │Фуросемид │ 1 │ 40 мг │ 80 мг │

│ │Антиангинальные средства │ 0,5 │ │ │

│ │ │Нитроглицерин │ 1 │0,5 мг │ 5 мг │

│ │Вазопрессорные средства │ 0,5 │ │ │

│ │ │Добутамин │ 0,5 │ 20 мг │ 20 мг │

│ │ │Допамин │ 0,5 │ 20 мг │ 20 мг │

│ │Средства для лечения сердечной│ 0,05 │ │ │

│ │ │Дигоксин │ 1 │0,25 мг│0,25 мг│

│Средства для лечения заболеваний│ 0,1 │ │ │

│ │Спазмолитические средства │ 1 │ │ │

│ │ │Атропин │ 1 │0,5 мг │ 1 мг │

│ │ │Гепарин натрий │ 0,2 │ 5 000 │ 5 000 │

│Растворы, электролиты, средства коррекции│ 0,1 │ │ │

│кислотного равновесия, средства питания │ │ │ │

│ │Электролиты, средства коррекции│ 1 │ │ │

Транскрипт

1 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 6 сентября 2005 года N 548 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда В соответствии с п.п Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2898), ст.

38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст.3607) приказываю: 1.

Утвердить стандарт медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда (приложение). 2. Рекомендовать руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

2 1. Модель пациента развития Российской Федерации от 6 сентября 2005 года N 548 Категория возрастная: взрослые Нозологическая форма: острый инфаркт миокарда Код по МКБ-10: 121 Фаза: острая Стадия: любая Осложнение: без осложнений Условие оказания: стационарная помощь 1.1. Диагностика Код Наименование Частота предоставления Среднее количество А Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда А Визуальное исследование при патологии сердца и перикарда А Пальпация при патологии А Перкуссия при патологии А Аускультация при патологии сердца и перикарда А Измерение частоты дыхания А Измерение частоты сердцебиения А Исследование пульса А Измерение центрального венозного давления 0,2 1 А Измерение артериального давления на,5 периферических артериях А Эхокардиография А Регистрация электрокардиограммы А Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных А Прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных

4 А Остановка кровотечения из периферического сосуда 0, 1.2. Лечение из расчета 12 дней Код Наименование Частота предостав- Среднее количество ления А Сбор анамнеза и жалоб при патологии 5 А Визуальное исследование при патологии 5 А Пальпация при болезнях при патологии 5 А Перкуссия при болезнях при патологии 5 А Аускультация при патологии сердца и 5 перикарда А Измерение частоты дыхания 5 А Измерение частоты сердцебиения 5 А Исследование пульса 5 А Измерение артериального давления на 5 периферических артериях А Эхокардиография,5 А Регистрация электрокардиограммы 1 6 A Холтеровское мониторирование A Расшифровка, описание и интерпретация 1 6 электрокардиографических данных A Прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных B Суточное наблюдение врачареаниматолога A Электрокардиография с физическими 0,5 1 упражнениями A Сцинтиграфия миокарда 0,0 A Компьютерная томография сердца 0, A Ядерно-магнитная резонансная томография 0,0 сердца A Расшифровка, описание и интерпретация данных радиоизотопных исследований B Общий анализ мочи A Эхокардиография чреспищеводная 0,3 1 A Рентгенография легких

9 -блокаторы 1 Атенолол 0,2 75 мг 900 мг Метопролол 0,2 200 мг 2000 мг Пропранолол 0,2 80 мг 960 мг Бисопролол 0,2 10 мг 100 мг Карведилол 0,2 25 мг 250 мг Антагонисты кальция 0,6 Нифедипин 0,25 20 мг 200 мг Амлодипин 0,25 10 мг 360 мг Верапамил 0, мг 2880 мг Дилтиазем 0, мг 9360 мг Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 0,6 Неполовые гормоны, синтетические 1 субстанции и антигормоны Метилпреднизолон 0,4 15 мг 225 мг Преднизолон 0,6 240 мг 240 мг Средства для лечения заболеваний почек и 0,8 мочевыводящих путей Диуретины 1 Гидрохлоротиазид 0,2 50 мг 600 мг Фуросемид 0,3 40 мг 800 мг Индапамид 0,15 1,5 мг 18 мг Этакриновая кислота 0,15 50 мг 500 мг Спиронолактон 0,2 50 мг 900 мг Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного 0,8 равновесия, средства питания Электролиты, средства коррекции 1 кислотного равновесия Растворы электролитные мл 2400 мл моно- и поликомпонентные * Анатомо-терапевтическо-химическая классификация. ** Ориентировочная дневная доза. *** Эквивалентная курсовая доза. Имплантаты Наименование Частота предоставле- ния Среднее количество

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердце и его заболевания