Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда. ЭКГ при острой фазе инфаркта миокарда

Описание методики

Электрокардиограф – это прибор, который способен регистрировать электрические импульсы. Человеческие органы испускают токи очень низкого напряжения, поэтому для их распознавания аппарат снабжен усилителем, а также гальванометром, который это напряжение измеряет.

Ритмичную работу сердца обеспечивает особая ткань, которая называется проводящей системой сердца. Она представляет собой особым образом иннервированные перерожденные мышечные волокна, которые передают команды о сокращении и расслаблении.

Клетки здорового сердца воспринимают электрические импульсы от проводящей системы, мышцы сокращаются, а электрокардиограф регистрирует эти слабые токи.

Аппарат улавливает импульсы, которые прошли через мышечную ткань сердца. Здоровые волокна имеют известную электропроводимость, тогда как у поврежденных или отмерших клеток этот параметр существенно отличается.

Признаки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ

На рисунке схематически изображен миокард желудочков. Векторы возбуждения миокарда желудочков распрстраняются от эндокарда к эпикарду, т.е. они направлены нарегистрирующие электроды и графически отобразятся на ЭКГ ленте как зубцы R (векторы межжелудочковой перегородки для упрощения понимания не рассматриваются).Возбуждение нормального миокарда

При возникновении инфаркта миокарда часть мышечных волокон погибает и вектора возбуждения в зоне некроза не будет.Возбуждение при инфаркте миокарда

Следовательно, регистрирующий электрод, расположенный над областью инфаркта, не запишет на ЭКГ ленте зубца R, но будет вынужден отобразить сохранившийся вектор противоположной стенки. Однако этот вектор направлен от регистрирующего электрода, и поэтому он отобразится на ЭКГ ленте зубцом Q.

Первый ЭКГ признак — отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Второй ЭКГ признак — появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Патологическим зубцом Q мы называем такой зубец Q, ширина которого превышает 0,03 с. Вспомните генез нормального зубца Q — это возбуждение межжелудочковойперегородки, а время ее возбуждения не превышает 0,03″.

При инфаркте миокарда происходит гибель миокардиоцитов, внутриклеточные ионы калия выходят из погибшей клетки, накапливаются под эпикардом, образуя в зоне некроза «электрические токи повреждения», вектор которых направлен кнаружи. Эти токи повреждения существенно изменяют процессы реполяризации (S—Т и Т) в зоне некроза, что отображается на ЭКГ ленте.

Электрод над зоной инфаркта отобразит токи повреждения подъемом сегмента S—Т выше изолинии, поскольку вектор этих токов направлен на него. Противоположный электрод эти же токи повреждения отобразит снижением сегмента S—Т ниже изолинии; токи направлены от него. Разнонаправленное движение сегментов S—Т противостоящих отведений, отображающих одни и те же токи повреждения, называется дискордантностью.

Третий ЭКГ признак — подъем сегмента S—Т выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Четвертый ЭКГ признак — дискордантное смещение сегмента S—Т ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта.

Пятый ЭКГ признак инфаркта миокарда — отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта. Этот признак мы конкретно не оговаривали выше, однако упомянули, что ионы калия существенно изменяют процессы реполяризации. Следовательно, нормальный положительный зубец Т, отображающий процессы реполяризации, изменяется на отрицательный.

Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда. ЭКГ при острой фазе инфаркта миокарда

Подытожим рисунком все признаки инфаркта миокарда.ЭКГ признаки инфаркта миокарда

1) отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

2) появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

3) подъем сегмента S—Т выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

4) дискордантное смещение сегмента S—Т ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта;

5) отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Диагностика основана на измерении электропроводимости отдельных участков сердца. На этот параметр влияет не только состояние мышечных волокон, но и электролитический обмен в организме в целом, который нарушается при некоторых формах гастрита или холецистита. В связи с этим нередки случаи, когда по результатам ЭКГ ставится ошибочный диагноз о наличии инфаркта.

Развивающийся инфаркт Развитие повреждений, нарушение структуры волокон
Острый инфаркт Ткани начинают отмирать, образуется обширная зона некроза, ишемии и повреждений
Подострый инфаркт Стабилизация состояния
Хронический инфаркт Зона некроза начинает рубцеваться

В каждый из этих периодов физическая структура клеточных оболочек мышечной ткани, а также их химический состав различны, поэтому электрический потенциал также существенно различается. Расшифровка ЭКГ помогает точно определять стадии инфаркта и его размеры.

Q Возбуждение межжелудочковой перегородки.
R Возбуждение верхушки сердца.
S Возбуждение стенок желудочков, у здорового сердца имеет направление, противоположное R.
Т Реполяризация (восстановление) возбужденного желудочка.
Интервал ST Время, затраченное на восстановление.

Электроды фиксируются на различных участках тела, которые соответствуют проекции определенных участков сердечной мышцы. Для диагностики инфаркта миокарда имеют значение показатели, полученные с шести электродов (отведений) V1 – V6, установленных на груди слева.

Развивающийся инфаркт миокарда на ЭКГ наиболее ярко проявляется следующими признаками:

  • увеличение, изменение, отсутствие или угнетение зубца R над зоной инфаркта;
  • патологический зубец S;
  • изменение направления зубца Т и отклонение интервала S – T от изолинии.

Электрическая проводимость в данном участке резко меняется, что и отображается кардиограмме с того отведения, которое расположено непосредственно над некротическим участком. О размере поврежденной зоны говорит то, сколько отведений фиксируют патологию.

Локализация инфаркта миокарда

Приведенное выше перечисление ЭКГ признаков инфаркта миокарда позволяет уяснить принцип определения его локализации.

Итак, инфаркт миокарда локализован в тех анатомических областях сердца, в отведениях от которых регистрируются 1, 2, 3 и 5-й признаки; 4-й признак играет роль вспомогательно-подтверждающего.

Как правило, инфаркт поражает левый желудочек. В зависимости от вида артерии, в которой произошло прекращение кровотока, некроз затрагивает его заднюю, переднюю или боковую стенки. Изменения на ЭКГ происходят в тех отведениях, на которые проецируются пораженные отделы сердца.

Интерпретация отдельных показателей ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ)

Диагностика острого инфаркта происходит в первые 3-7 дней, когда идет активное образование зоны отмерших клеток, зоны ишемии и повреждений. В этот период электрокардиограф фиксирует максимальную зону поражения, часть из которой в дальнейшем переродится в некроз, а часть полностью восстановится.

На острой стадии, то есть при давности заболевания 3–7 суток, характерными признаками является:
  • появление высокого зубца Т, при этом интервал S – T может иметь значительное отклонение от изолинии в положительную сторону;
  • изменение направления зубца S на противоположное;
  • значительное увеличение зубца R на отведениях V4 – V6, что свидетельствует о гипертрофии стенок желудочка;
  • граница зубца R и участка S – T практически отсутствует, вместе они образуют кривую характерной формы.

Изменение направлений зубцов свидетельствует, что стенки желудочка сильно гипертрофированы, поэтому электрический ток в них движется не по направлению вверх, а внутрь, в сторону межжелудочковой перегородки.

На данной стадии при правильном лечении можно максимально сократить зону повреждения и будущую зону некроза, а при небольшом участке – полностью его восстановить.

Стадия образования некротического участка наступает на 7–10 сутки и имеет следующую характерную картину:
  • появление широкого и глубокого зубца Q;
  • уменьшение высоты зубца R, что говорит о слабом возбуждении стенок желудочка, а точнее о потере потенциала из-за разрушения клеточных стенок и выхода из них электролита.

На данной стадии лечение направлено на стабилизацию состояния и снятие болей, так как восстановить отмершие участки невозможно. Включаются компенсаторные механизмы сердца, которые отделяют поврежденную область. Кровь вымывает продукты отмирания, а ткани, подвергшиеся некрозу, замещаются соединительными волокнами, то есть образуется рубец.

Для последней стадии характерно постепенное восстановление картины ЭКГ, однако над рубцом остается характерные признаки:
  • зубец S отсутствует;
  • зубец Т направлен в противоположную сторону.

Такой вид кардиограммы появляется потому, что соединительная ткань рубца не способна возбуждаться и восстанавливаться, соответственно характерные для этих процессов токи на данных участках отсутствуют.

инфаркт миокарда острый на экг

1. Большой зубец Q (зона некроза). Вследствие некроза миокарда в зоне инфаркта ЭДС не возникает. Результирующий вектор ЭДС направлен от зоны некроза. Поэтому на ЭКГ регистрируется глубокий и уширенный зубец Q (зубец Q Парди) в отведениях, которые располагаются непосредственно над зоной ИМ.

2. Подъем сегмента ST. Зона некроза миокарда окружена зоной повреждения. Поврежденная ткань по сравнению со здоровой в конце деполяризации желудочка несет меньший отрицательный заряд, поэтому менее возбудима. Поэтому в зоне повреждения возникает вектор, который соответствует сегменту ST и направлен от электрически отрицательного миокарда к электрически менее отрицательному, т.е. к части миокарда, которая заряжена относительно положительно. Поэтому на ЭКГ, соответствующей зоне повреждения, регистрируется подъем сегмента ST.

3. Остроконечный отрицательный зубец Т. ЭКГ зоны ишемии обнаруживает изменения в фазе реполяризации. Вектор реполяризации направлен от зоны ишемии к здоровому миокарду. При повреждении эпикардиальных слоев миокарда вектор ЭДС направлен снаружи внутрь. Поэтому в отведениях, в которых в норме регистрируются положительные зубцы Т, теперь появляются симметричные остроконечные отрицательные зубцы Т (коронарные зубцы Т Парди).

Результаты исследования сывороточных маркеров некроза миокарда становятся положительными через 2-6 ч после развития ишемии.

Появление тропонинов в сыворотке крови отражает образование тромба в коронарной артерии. Поэтому анализ крови на тропонины из-за высокой чувствительности (90% при выполнении через 6 ч) и специфичности (примерно 95%) является стандартным исследованием в экстренной диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ).

Определение сывороточных маркеров некроза миокарда играет важную роль не только в диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ), но и позволяет судить о его динамике. Особенно велико их значение в тех случаях, когда данные ЭКГ стертые или маскируются блокадой ножки ПГ либо синдромом WPW. Затруднительна диагностика инфаркта миокарда (ИМ) и в тех случаях, когда инфаркт локализуется в бассейне огибающей ветви левой коронарной артерии.

В настоящее время в диагностике инфаркта миокарда (ИМ) применяют оба указанных метода исследования: ЭКГ и анализ крови на сывороточные маркеры некроза миокарда. Причем они не конкурируют, а дополняют друг друга.

Несмотря на это, как показали ранее выполненные нами исследования, предсказательная ценность ЭКГ более высокая по сравнению с анализом крови на сывороточные маркеры некроза миокарда, так как в большинстве случаев острого ИМ изменения на ЭКГ при внимательном ее чтении появляются уже в течение 1-го часа после начала ишемии и являются надежными диагностическими признаками, в то время как повышение уровня сывороточных маркеров во многих случаях не связано с ишемическим повреждением миокарда.

Кроме того, существенное преимущество ЭКГ состоит также в том, что ее можно выполнять столько раз, сколько нужно, не причиняя больному какого-либо неудобства.

При появлении боли в груди следует во всех случаях зарегистрировать ЭКГ. При подозрении на ИМ рекомендуется выполнять контрольную ЭКГ по меньшей мере каждые 3 дня в сочетании с анализом крови на сывороточные маркеры некроза миокарда.

На ЭКГ при остром инфаркте миокарда (ИМ) появляются следующие изменения: независимо от локализации ИМ, т.е. как при инфаркте передней стенки, так и при инфаркте задней стенки в острой фазе происходит значительное изменение сегмента ST. В норме подъем сегмента ST отсутствует, хотя иногда возможны его незначительные подъем или депрессия даже у практически здоровых людей.

При остром инфаркте миокарда (ИМ) первым признаком на ЭКГ бывает отчетливый подъем сегмента ST. Этот подъем сливается со следующим за ним положительным зубцом Т, и, в отличие от нормы, граница между ними исчезает. В таких случаях говорят о монофазной деформации сегмента ST. Такая монофазная деформация патогномонична для острой фазы, т.е. для «свежего» ИМ.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) с положительным зубцом Т показана на рисунке ниже.

Незадолго до появления монофазной деформации сегмента ST при внимательном анализе ЭКГ можно отметить чрезвычайно высокие остроконечные зубцы Т (так называемые асфиксические Т, или сверхострые Т), обусловленные острой субэндокардиальной ишемией.

Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда. ЭКГ при острой фазе инфаркта миокарда

Острый и уширенный зубец Q может регистрироваться уже в острой стадии ИМ, однако этот признак не является обязательным. Отрицательный зубец Т в острой стадии может еще отсутствовать.

При «старом» инфаркте миокарда (ИМ) имевший место ранее подъем сегмента ST уже не определяется, но появляются другие изменения, затрагивающие зубцы Q и Т.

В норме зубец Q неширокий (0,04 с) и неглубокий, не превышая по высоте четвертой части зубца R в соответствующем отведении. При «старом» ИМ зубец Q уширен и глубокий.

Зубец Т в норме положительный и составляет не менее 1/7 высоты зубца R в соответствующем отведении, что отличает его от зубца Т при ИМ после острой стадии (т.е. в ранней фазе II стадии), когда он становится глубоким, остроконечным и отрицательным (коронарный зубец Т Парди), кроме того, отмечается депрессия сегмента ST. Однако иногда зубец Т расположен на изолинии и не снижен.

Обычно для определения ЭКГ-стадии инфаркта миокарда (ИМ) бывает достаточно классификации, представленной на рисунке ниже. Классификация, представленная на рисунке выше, позволяет точнее оценить динамику ИМ.

В целом считается, что чем больше отведений, в которых отмечаются патологические изменения, тем обширнее зона ишемии миокарда.

Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда. ЭКГ при острой фазе инфаркта миокарда

Изменения ЭКГ, а именно большой зубец Q (признак некроза, зубец Q Парди) и отрицательный зубец Т с депрессией сегмента ST или без нее являются типичными для сформировавшегося рубца при «старом» ИМ. Эти изменения проходят по мере улучшения состояния больного. Однако известно, что, несмотря на клиническое улучшение и заживление, признаки старого инфаркта, особенно большой зубец Q сохраняются.

Подъем сегмента ST с положительным зубцом Т, т.е. монофазная деформация сегмента ST с большим зубцом Q, сохраняющаяся более 1 нед., и переход сегмента ST в медленно поднимающуюся дугу должны вызвать подозрение на аневризму сердца.

Дальнейшая тактика после диагностики инфаркта миокарда с подъемом ST (ИМпST) такая же, как и при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST).

Учебное видео ЭКГ при инфаркте миокарда

Стадии поражения на ЭКГ

Крупноочаговые инфаркты миокарда имеют последовательную стадийность: острую стадию, подострую и стадию рубцевания. Длительность каждой стадии вариабельна, но приблизительную закономерность можно установить эмпирическим интервалом 1—3.

1—3 ч — 1—3 дня — длительность острой стадии инфаркта.

В эту стадию ионы калия, вышедшие за пределы погибших миокардиоцитов, формируют токи повреждения. Последние регистрируются на ЭКГ ленте подъемом сегмента S—Т в отведениях, расположенных над зоной инфаркта. Подъем сегмента S—Т маскирует зубец Т, которого в этой стадии практически не видно.Острая стадия инфаркта миокарда

Монофазность сегмента S—Т и зубца Т — это и есть признак острой стадии инфаркта миокарда.

1—3 дня — 1—3 недели — длительность подострой стадии.

Постепенно ионы калия, излившиеся в зону некроза, вымываются из нее, сила токов повреждения начинает ослабевать, и сегмент S—Т постепенно опускается к изолинии.

Одновременно с этим процессом явно начинает контурироваться отрицательный зубец Т. По достижении сегментом S—Т изоэлектрической линии заканчивается подострая стадия и процесс переходит в стадию рубцевания.

Постепенное снижение сегмента S—Т к изолинии с отчетливой визуализацией отрицательного зубца Т — признак подострой стадии инфаркта миокарда.Подострая стадия инфаркта миокарда

1—3 недели — 3 мес. — длительность стадии рубцевания.

В этой стадии ионы калия уже давно покинули зону некроза, токов повреждения нет, на месте погибших миокардиоцитов формируется соединительная ткань, происходит консолидация рубца, его васкуляризация, нарастают новые миокардиоциты.

инфаркт миокарда заключение экг

Зубец Т постепенно подтягивается к изолинии, может стать положительным, может увеличиваться высота зубца R. Эти изменения более или менее заметны, но не они основной признак стадии рубцевания. Маркером стадии рубцевания, а в последующем и стадии рубца является патологический зубец Q.Стадия рубцевания инфаркта миокарда

Последовательность описанных изменений электрокардиограммы, свойственная стадийности инфарктного процесса, настолько закономерна, что можно смело назвать ее шестым признаком инфаркта миокарда.

Прежде чем изменения приведут к гибели здоровой ткани сердца (некрозу), пройдут две промежуточные фазы: ишемия и повреждение.

Первичная стадия поражения миокарда, когда функция мышцы уже нарушилась, но изменения на клеточном уровне пока не произошли, называется ишемией.

Один из процессов, деполяризация, много энергии не требует, поскольку в мембране открываются ионные каналы, а ионы перемещаются под действием разницы концентраций.

Реполяризация требует гораздо больше энергии (АТФ), при синтезе которой нужен кислород.

Поэтому первое, что страдает после ишемии – это процесс реполяризации. На ЭКГ это заметно по изменениям так называемого зубца Т.

Как врач определяет ишемию? Ишемия сердца становится очевидна доктору, если ЭКГ при инфаркте миокарда визуализирует, что комплекс QRS и сегмент ST в пределах нормы, но зубец T претерпел изменения.

Зубец T характеризуется симметрией, равными сторонами, большой амплитудой, заостренностью. Положительный или отрицательный зубец T при ишемии зависит от глубины поражения стенки сердца, а также от направления ЭКГ-отведения.

Стадия ишемии неустойчива, обмен веществ может вернуться к норме или процесс будет прогрессировать в сторону фазы повреждения.

Под микроскопом видно, что количество вакуолей возросло, мембраны выглядят иначе, изменились функции митохондрий, произошло закисление среды (ацидоз), заметна дистрофия волокон сердечной мышцы, ацидоз (закисление среды) и ряд других признаков.

Негативные изменения деполяризации следуют за нарушением реполяризации. В фазе повреждения ЭКГ признаки инфаркта миокарда (состояние мышечной ткани) продемонстрирует сегмент ST.

Он сместится вверх или вниз от изолинии, при этом его дуга будет направлена в сторону смещения. В отличии от, например, гипертрофии желудочков, при которой дуга всегда направлена к изолинии.

Когда идет фаза повреждения, то формы размеры зубца T изменятся, и по этим признакам можно будет судить о сопутствующей ишемии.

Повреждение длится дольше ишемии, но это тоже неустойчивое состояние, которое через время переходит либо в ишемию, либо в некроз.

Некроз – это смерть миокарда. После этого ткань не может деполяризоваться, то есть погибшие клетки не будут формировать зубец R в желудочковом комплексе QRS.

Если диагностика с помощью ЭКГ показывает отсутствие зубца R в этом отведении (комплекс QS), врач констатирует трансмуральный инфаркт.

Если же некроз коснулся не всех слоев стенки миокарда, зубец R сохранится, но значительно уменьшится, и на сцену выйдет комплекс QrS с увеличенным зубцом Q.

Если упрощать признаки инфаркта миокарда на ЭКГ, получим следующую картину. Желудочковый комплекс QRS и сам вид зубца Q красноречиво скажут о наличии некроза, сегмент ST покажет повреждения, а зубец T – ишемию. ЭКГ изменения зависят от локализации поражения сердца.

Например, самый распространенный передний инфаркт диагностируется в стандартных I и II отведениях AVR, VI-V4.

Определение места нарушения кровообращения

Локализовать зону повреждения сердечной мышцы можно, зная какие участки органа просматриваются на каждом отведении. Расположение электродов является стандартным, оно обеспечивает подробное исследование всего сердца.

V1 – V3 Передняя стенка желудочка и межжелудочковой перегородки.
V3 – V4 Передняя часть желудочка.
I, aVL, V5, V6 Передняя левая сторона левого желудочка.
I, II, aVL, V5, V6 Передняя верхняя часть желудочка.
aVL, V1 – V6 Обширная зона поражения передняя.
II, III, aVF Задняя нижняя часть желудочка.
II, III, aVF, V3 – V6 Верхняя часть левого желудочка.

Здесь приведены не все зоны поражения, так как инфаркт может возникать и в правом желудочке, и в задних отделах сердца. При диагностике очень важно собрать как можно больше сведений со всех отведений, тогда локализация будет максимально точной. Для уверенной диагностики сведения должны быть подтверждены данными как минимум с трех отведений.

Разновидности инфарктов

Кардиологи отмечают несколько разных критериев, исходя из которых осуществляется классификация инфаркта миокарда.

Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда. ЭКГ при острой фазе инфаркта миокарда

Виды инфарктов определяют следующие параметры:

  • по размерам пораженного очага;
  • по глубине поражения;
  • по местоположению некротической зоны;
  • по кратности проявления;
  • по локализации боли;
  • по результатам ЭКГ;
  • по развитию последствий.

Остановимся подробнее на характеристике каждого типа инфарктов миокарда.

По своей сути инфаркты миокарда делятся на две большие группы: крупноочаговые и мелкоочаговые. Это деление ориентировано не только на объем некротизированной мышечной массы, но и на особенности кровоснабжения миокарда.Особенности кровоснабжения миокарда

Питание мышцы сердца осуществляется по коронарным артериям, анатомически расположенным под эпикардом. По миокарду ток крови распространяется вглубь — от эпикарда к эндокарду. Поэтому при гибели миокардиоцитов в толще миокарда (интрамуральный инфаркт) или вблизи эндокарда (субэндокардиальный инфаркт) нарушение кровоснабжения происходит скорее всего на уровне концевых разветвлений коронарных артерий или даже на уровне микроциркуляции.

Иное дело гибель клеток миокарда вблизи эпикарда (субэпикардиальный или трансмуральный инфаркт), где только начинается кровоток в глубь миокарда. Вероятно, в этом случае речь идет о тромбозе крупной коронарной артерии.

Поэтому к крупноочаговым инфарктам миокарда относят трансмуральный и субэпикардиальный инфаркты. Интрамуральный и субэндокардиальный инфаркты принято рассматривать как мелкоочаговые.

Крупноочаговый инфаркт миокарда

Крупноочаговые инфаркты миокарда

На приведенном рисунке видно, что регистрирующий электрод А, расположенный над областью трансмурального инфаркта, не запишет зубец R, поскольку вся толща миокарда погибла и вектора возбуждения здесь нет. Электрод А зарегистрирует только патологический зубец Q (отображение вектора противоположной стенки).

В случае субэпикардиального инфаркта погибает не вся толща миокарда, какая-то часть вектора возбуждения миокарда остается, и эта оставшаяся часть вектора отобразится регистрирующим электродом Б на ЭКГ ленте небольшим зубцом R.

Следовательно, соизмеряя амплитуду зубцов R и Q в одном инфарктном комплексе QRS, можно определить глубину поражения мышцы сердца в зоне инфаркта. Это нетрудно будет сделать вам самостоятельно.

Суть в другом. На основании приведенных только что данных требует уточнения формулировка первого ЭКГ признака инфаркта миокарда. Напомним его — исчезновение зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта. Вполне понятно, что имеют место не только трансмуральные, но и субэпикардиальные инфаркты миокарда.

Поэтому уточненная формулировка первого признака будет звучать как исчезновение зубца R или уменьшение его амплитуды в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Обширность очага повреждения определяется так же, как и его локализация. Условно электроды отведений «простреливают» сердце в двенадцати направлениях, пересекаясь в его центре.

При определении размера очага повреждения необходимо внимательно изучить данные с отведений, расположенных в непосредственной близости от очага некроза. Вокруг отмирающих тканей расположена зона повреждений, а вокруг нее – зона ишемии.

Каждая из этих областей имеет характерную ЭКГ картину, поэтому их обнаружение может свидетельствовать о размере пораженной области.  Истинный размер инфаркта определяется на стадии заживления.

Глубина некроза

Отмиранию могут быть подвержены различные участки. Не всегда некроз возникает по всей толщине стенок, чаще он отклонен к внутренней или внешней стороне, иногда расположен по центру.

Интрамуральный Отмершие клетки расположены внутри стенки желудочка и не касаются его внутренней и наружной оболочек, такой инфаркт редко бывает обширным.
Трансмуральный Повреждение сердечной стенки по всей толщине, один из самых тяжелых видов заболевания.
Субэндокардиальный Локализация отмерших клеток по внутренней стороне.
Субэпикардиальный Некроз расположен снаружи и касается внешней оболочки сердца.

Субэндокардиальный инфаркт миокарда

При этом инфаркте величина вектора возбуждения миокарда не изменяется, поскольку он берет начало от проводящей системы желудочков, заложенной под эндокардом, и достигает неповрежденного эпикарда. Следовательно, первый и второй ЭКГ признаки инфаркта отсутствуют.

Ионы калия при некрозе миокардиоцитов изливаются под эндокард, формируя при этом токи повреждения, вектор которых направлен кнаружи от скопления электролита. Сила токов повреждения в данном случае небольшая, и они регистрируются только электродом, расположенным над зоной инфаркта. Противоположный зоне инфаркта электрод не фиксирует эти слабые токи повреждения, которые не преодолевают объем крови, циркулирующей в полостях сердца, и межжелудочковую перегородку.

В отведениях, расположенных над областью инфаркта, токи повреждения отображаются на ЭКГ ленте горизонтальным смещением сегмента S—Т ниже изоэлектрической линии более чем на 0,2 mV. Это основной ЭКГ признак субэндокардиального инфаркта.

Следует акцентировать внимание на глубину депрессии сегмента S—Т — именно более 0,2 mV, поскольку менее выраженные смещения сегмента S—Т, например 0,1 mV, свойственны субэндокардиальной ишемии, а не инфаркту.

Возможные сложности

ЭКГ при инфаркте миокарда хотя и считается эффективным диагностическим методом, однако и при его применении возникают определенные сложности. Например, очень сложно верно ставить диагнозы людям с избыточной массой тела, так как расположение сердечной мышцы у них изменено.

Некоторые состояния сердца, например наличие рубцов или аневризмы делают новые повреждения едва заметными. Физиологические особенности строения проводящей системы также делает невозможной точную диагностику инфарктов межжелудочковой перегородки.

Интрамуральный инфаркт миокарда

При этой разновидности инфаркта существенно не изменяется вектор возбуждения миокарда, излившийся из некротизированных клеток калий не достигает эндокарда или эпикарда и не формирует токов повреждения, способных отобразиться на ЭКГ ленте смещением сегмента S—Т.

Следовательно, из известных нам ЭКГ признаков инфаркта миокарда остался только один — отрицательный зубец Т. Это и есть признак интрамурального инфаркта.

Отличительной особенностью этого отрицательного зубца Т от аналогичных изменений при ишемии является сохранение негативности 12—14 дней. Затем зубец Т постепенно поднимается к изолинии или становится положительным. Поэтому электрокардиографически Интрамуральный инфаркт миокарда можно установить только в динамике, осуществляя ЭКГ контроль в течение 12—14 дней.

Сведем полученные данные в таблицу.

ЭКГ признаки Крупно­очаговые инфаркты Мелко­очаговые инфаркт
Транс­муральный Суб­эпикардиальный Интра­муральный Суб­эндокардиальный
1. Зубец R отсутствует в отведениях над областью инфаркта уменьшен в амплитуде в отведениях над областью инфаркта не изменен не изменен
2. Пато­логический зубец Q имеется в отведениях над областью инфаркта имеется в отведениях над областью инфаркта нет нет
3. Подъем сегмента SТ выше изолинии в отведениях, рас­положенных над областью инфаркта в отведениях, рас­положенных над областью инфаркта нет нет
4. Депрессия сегмента S—Т в отведениях, противоположных области инфаркта в отведениях, противоположных области инфаркта нет более 0,2 мВ в отведениях, расположенных над областью инфаркта
5. Отрицательный зубец Т появляется в подострой стадии в отведениях над областью инфаркта появляется в подострой стадии в отведениях над областью инфаркта сохраняется 12—14 дней в отведениях, расположенных над областью инфаркта не имеет диагнос­тического значения

Периоды развития патологии сердечной мышцы

В медицине различают отдельные стадии развития инфаркта миокарда с характерными клиническими проявлениями, требующими индивидуального подхода и соответствующей терапии.

Этапы Клиническая картина Длительность течения
Предынфарктный (продормальный) этап Прогрессирующая стенокардия с интенсивными увеличивающимися приступами боли.
Повышенная тревожность, ухудшение общего состояния, слабость.
от нескольких минут до двух месяцев
Острейшая (ишемическая) стадия Интенсивные боли за грудиной с иррадиированием в плечо, левую руку, шею и челюсть (может быть ощутимее, чем загрудинная), что затрудняет диагностику.

Сопровождается одышкой, холодным потоотделением, тошнотой, возникновением внезапного страха смерти.

Болевой синдром имеет волнообразный характер, может исчезнуть совсем. Появляются приступы тахикардии, сбои сердечного ритма.

Продолжительные боли сигнализируют о расширении очага повреждения миокарда.

Характерным признаком инфаркта миокарда на стадии острейшего течения является похолодание конечностей, а также жесткое дыхание с непроизвольными хрипящими звуками, говорящими о развитии отека легких.

30-120 минут
Острый период (некротическая стадия) Происходит четкое определения границ омертвевших клеток и формирование рубца.

Проявления боли могут исчезнуть или наоборот усиливаться.

Считается самым опасным этапом развития инфаркта миокарда, поскольку может сопровождаться тяжелыми нарушениями: тромбоэмболией, патологией кровоснабжения мозга и др.

Сопровождается снижением давления, нарушением сердечного ритма и недостаточностью работы сердца.

Характерны повышенная температура тела и лихорадочное состояние.

2 суток

При рецидивирующем типе — от 10 и более дней

Подострая стадия Поврежденный участок миокарда замещается соединительной тканью.

Развивается сердечная недостаточность и электрическая нестабильность, которые периодически совсем пропадают.

Протекает на фоне нормальной температуры и улучшения анализа крови (нормализуется количество лейкоцитов). Если данное явление не наблюдается, то возникает постинфарктный синдром или другие осложнения.

В среднем длится около 1 месяца, но продолжительность может меняться
Постинфарктный период Наблюдается завершение рубцевания на некротическом участке.

Сопровождается развитием гипертрофии на здоровых участках миокарда, приводящей к исчезновению симптоматики.

При обширном поражении может наблюдаться сохранение признаков патологии сердца и ухудшение самочувствия пациента.

Если нет осложнений инфаркта на этой стадии, больной больше двигается и допускает небольшие физические нагрузки.

Через 6 мес. после образования некроза

Данная таблица демонстрирует стадии инфаркта миокарда, имеющие крупноочаговое поражение.

Для мелкоочаговой формы не выделяют периоды развития. Она проявляется симптомами, характерными для продормальной и острейшей стадии крупнооочаговой патологии мышцы сердца. Практически не фиксируются осложнения мелкоочаговой инфарктной формы. Опасность заключается в том, что данное проявление некроза миокарда может переродиться в более масштабную форму.

В зависимости от размера и расположения очага отмечаются характерные рисунки на ленте кардиографа. Диагностика проводится на 11–14 день, то есть на стадии заживления.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердце и его заболевания