Клинические рекомендации по инфаркту миокарда ⋆ Лечение Сердца

История применения тромболитической терапии

Еще в начале XIX в. были открыты свойства крови самостоятельно растворять маленькие сгустки, а в XX веке начались разработки над созданием средств, способных действовать аналогичным образом, но в отношении крупных тромбов. В результате удалось найти такие вещества, это позволило остановить патологию, запустить восстановление ишемизированных клеток, уменьшить зону некротизации миокарда и мозга.

В ходе исследований ученые выявили оптимальный период введения лизирующих средств, сопоставили тромболизис антикоагуляции, выявили побочные реакции, разработали план лечения, синтезировали эффективные препараты и уточнили дозировки. Тромболизис начали использовать в Америке с 1995 г., а в Москве – с 2005 г.

По результатам проведенных анализов, оптимальный результат можно получить, если ввести препарат в течение 3 часов от момента полной закупорки русла кровеносного сосуда. Если препарат ввести спустя 6 часов, эффект будет минимальным. Более отдаленное реагирование нецелесообразно, поскольку эффекта не будет.

Поэтому на врачей скорой помощи возлагается ответственность – доставить пациента в больницу как можно раньше. Разработки по созданию мобильных бригад, оснащенных средствами для процедуры на дому, позволяет улучшить прогноз по спасению людей при инфаркте.

Сложно реагировать в случае, если у пациента подозревается нарушение кровообращения в мозгу. Чтобы выявить ишемию, дифференцировать от кровоизлияния, мало клинических проявлений и анамнеза, нужен осмотр неврологом, УЗИ, МРТ или КТ.  Такой набор диагностического оборудования есть  в крупных мед. центрах.

Первый доклад, иллюстрирующий эффективность для выживаемости, которую показал тромболизис, был сделан в 1981 году. В группе пациентов, где в первый час от появления симптомов применялась растворяющая тромбы терапия, летальность уменьшилась на 51%. Если тромболизис начинали на протяжении 1-3 часов, смертность снижалась на 25%, 3-6 часов — на 18%.

Клинические рекомендации по инфаркту миокарда ⋆ Лечение Сердца

Позднее результаты исследований продолжали накапливаться и обобщаться. Лечение более 100 тысяч больных показало снижение смертности на 10-50%. Тромболитическая терапия продемонстрировала восстановление проходимости артерии, ограничение отмершей зоны, сохранение насосной функции левого желудочка, уменьшение случаев осложнений в виде аневризм, повышение электрической стабильности миокарда.

Показания к тромболизису

К общим показаниям для проведения процедуры относят различные сосудистые патологии, в результате которых образуются тромбы. Часто тромболизис применяют при:

  • остром инфаркте миокарда;
  • эмболии и тромбозе легочной артерии;
  • ишемическом инсульте;
  • закупорке периферических артерий, установленного шунта.

Среди побочных эффектов от применения, растворяющих тромбы, препаратов отмечают кровотечения в желудке, кишечнике, легких и почках. Речь идет о возобновлении в организме кровотечения, если оно имело место в предшествующие 6 месяцев.

Другими противопоказаниями будут:

  • обострение хронических недугов, сопровождающихся кровотечением;
  • черепно-мозговые травмы за последние 14 дней;
  • перенесенные в предшествующие инфаркту 6 месяцев реанимационные мероприятия;
  • наличие язвы в желудке;
  • гипертония выше 200 мм рт. ст.;
  • нарушенная свертываемость крови на фоне геморрагического диатеза и тромбоцитопении;
  • прием антикоагулянтов;
  • аневризма аорты с расслоением, злокачественная опухоль, острый панкреатит и хронические болезни с кровоизлияниями.

Тромболизис выполняют в любом возрасте до 75 лет, абсолютным противопоказанием является аллергия к действующим веществам.

Показания, по которым назначается тромболизис:

  • вероятный инфаркт с выраженным ангиозным синдромом на протяжении получаса;
  • блокада электропроводящей системы сердца (в частности — левой ножки пучка Гиса);
  • отсутствие противопоказаний.

Полные противопоказания:

  • внутреннее кровотечение, произошедшее в последние две недели;
  • высокое артериальное давление, превышающее 200/120 мм рт. столба;
  • черепно-мозговая или другая травма, хирургическое вмешательство в последние две недели;
  • пептическая язва желудка в активном состоянии;
  • подозрение на перикардит (кровоизлияние в околосердечную область), угроза аневризмы аорты;
  • аллергия к препарату, с помощью которого планируется проводить тромболизис.

Относительные:

  • любая операция или черепно-мозговая травма, произошедшие более двух недель назад;
  • геморрагический диатез (склонность к кровоточивости) как реакция на тромболизис;
  • сахарный диабет;
  • печеночная или почечная недостаточность;
  • злокачественные опухоли;
  • наличие активной инфекции;
  • применение антикоагулянтов в последние шесть месяцев.

Список литературы

АБ – атеросклеротическая бляшка

АВ – атриовентрикулярная

АВС – активированное время свертывания крови

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АСК – ацетилсалициловая кислота

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов – блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов

в/в – внутривенно

ВГН – верхняя граница нормы

ВСС – внезапная сердечная смерть

ЖТ – желудочковая тахикардия

Ингибиторы АПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая (коронарная)болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИМ – инфаркт миокарда

ИМпST – инфаркт миокарда со стойким подъемом сегмента ST ЭКГ

ИМТ – индекс массы тела

КА – коронарные артерии

КАГ – коронарная ангиография

КТ – компьютерная томография

КФК – креатинфосфокиназа

КШ – коронарное шунтирование

ЛА – легочная артерия

ЛВП – липопротеины высокой плотности

ЛГ – легочная гипертония

ЛЖ – левый желудочек

ЛКА – левая коронарная артерия

ЛНП – липопротеины низкой плотности

ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса

МВ КФК – МВ фракция креатинфосфокиназы

МЖП – межжелудочковая перегородка

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

МТ – масса тела

неQ-ИМ – ИМ без зубца Qна ЭКГ

НМГ – низкомолекулярный гепарин

НФГ – нефракционированный гепарин

ОИМ – острый ИМ

ОКС – острый коронарный синдром

ОКСбпST – ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ

ОКСпST – ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ

п/к – подкожно

ПЖ – правый желудочек

ПНПГ – правая ножка пучка Гиса

ПЭТ – позитронная эмиссионная томография

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РФ – Российская Федерация

САД – систолическое АД

СД – сахарный диабет

СМП – скорая медицинская помощь

СН – сердечная недостаточность

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ст. – степень

ТГ – триглицериды

ТЛТ – тромболитическая (фибринолитическая) терапия

ТП – трепетание предсердий

ТФН – толерантность к физической нагрузке

ТЭ – тромбоэмболия

ТЭЛА – ТЭ легочной артерии

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФВ – фракция выброса ЛЖ

ФЖ – фибрилляция желудочков

ФК – функциональный класс

ФН – физическая нагрузка

ФП – фибрилляция предсердий

ФР – факторы риска

ХС – холестерин

ХС ЛНП – холестерин ЛНП

ХСН – хроническая СН

ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства: лечебные вмешательства на
коронарных артериях, осуществляемые с помощью вводимого чрескожно
катетера (обычно выполняется транслюминальная баллонная ангиоплатикачаще
с имплантацией стентов – стентирование).

ЭИТ – электроимпульсная терапия

ЭКГ – электрокардиография (-мма, -ческий, -ая, -ое)

ЭКС – электрокардиостимулятор

ЭС – электрическая стимуляция сердца

ЭхоКГ – эхокардиография

BiPAP–bi-level positive pressuresupport (двухуровневая поддержка с положительным давлением)

HbA1c– гликозилированный гемоглобин

MDRD– Модификация диеты при заболеваниях почек

Q-ИМ – ИМ с зубцом Q на ЭКГ

  1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al. ESC Committee for
    Practice Guidelines (CPG). Third universal definition of myocardial
    infarction. Eur Heart J 2012; 33: 2551—2567.
  2. Руда М.Я., Аверков О.В., Голицын С.П., Грацианский Н.А., Комаров
    А.Л., Панченко Е.П., Певзнер Д.В., Явелов И.С. Диагностика и лечение
    больных острым инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST
    электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Разработаны по поручению
    Минздрава России, утверждены Обществом специалистов по неотложной
    кардиологии и профильной комиссией по кардиологии. Кардиологический
    вестник 2014, том IX, №4: 3-60.
  3. Steg PG, James SK, Atar D et al. ESC Guidelines for the
    management of acute myocardial infarction in patients presenting with
    ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment
    elevation acute myocardial infarction of the European Society of
    Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012; 33: 2569—2619.
  4. O»Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D., et al. 2013 ACCF/AHA
    Guideline for the Management of ST-elevation Myocardial Infarction. A
    Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart
    Association Task Force on Practice Guidelines. JACC 2013; 61: 485—510.
  5. Roffi M., Patrono C., Collet J.P., et al. 2015 ESC Guidelines
    for the management of acute coronary syndromes in patients presenting
    without persistent ST-segment elevation: Task Force for the management
    of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
    ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
    Heart J 2016; 37: 267—315.
  6. Levine G.N., Bates E.R., Blankenship J.C., et al. 2015 ACC/AHA/SCAI
    Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for
    Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011
    ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the
    2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial
    Infarction: A Report of the American College of Cardiology/American
    Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the
    Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation
    2016; 133: 1135-1147.

Термины и определения

В клинических рекомендациях 2017 года впервые дано четкое определение, когда начинать отсчет 90 минут для проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Отсчет необходимо начинать со времени диагностики инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) на электрокардиограмме.

«До настоящего времени возникала путаница: начинать отсчет, когда появляются первые симптомы, когда он или она вызывают службу экстренной помощи, когда скорая помощь прибывает на место или когда пациент прибывает в больницу. ЭКГ является разумной отправной точкой, сосуд должен быть открыт в течение 90 минут после этого», — отметил профессор Джеймс.

Термин «дверь-баллон» (door-to-balloon) удален из рекомендаций. Первый медицинский контакт (FMC) определяется как момент времени, когда пациент изначально оценивается врачом, фельдшером или медсестрой, который получает и интерпретирует ЭКГ.

Голометаллический стент – стент, представляющий собой стальной каркас из биологически инертного материала.

Инфаркт миокарда без стойких подъемов сегмента ST
– инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания отсутствуют
стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST на ЭКГ.

Инфаркт миокарда с зубцом Q – инфаркт миокарда с появлением патологических зубцов Q как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ.

Инфаркт миокарда без зубца Q – инфаркт миокарда, когда патологические зубцы Q на ЭКГ не сформировались.

Операция коронарного шунтирования – наложение
обходного анастомоза, позволяющего улучшить кровоток дистальнее
гемодинамически значимого стеноза в коронарной артерии. В зависимости от
методики включает аортокоронарное, маммаро-коронарное и другие виды
шунтирования.

Острый коронарный синдром – любая группа клинических
признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт
миокарда или нестабильную стенокардию.

Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST
– недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в
сочетании с наличием стойких (длительностью более 20 минут) подъемов
сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт
миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию.

Острый инфаркт миокарда – признаки некроза кардиомиоцитов в клинических условиях, предполагающих наличие острой ишемии миокарда.

Острый некроз кардиомиоцитов – повышение и/или
снижение содержания в крови биомаркеров некроза миокарда
(предпочтительно сердечного тропонина), которое как минимум однократно
превышает 99-й перцентиль значений у здоровых лиц.

Первичное чрескожное коронарное вмешательство –
способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими
подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда первым мероприятием по
восстановлению проходимости коронарной артерии является чрескожное
коронарное вмешательство.

“Подготовленное” чрескожное коронарное вмешательство
– способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со
стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, при котором перед первичным
чрескожным коронарным вмешательством вводится полная или половинная доза
фибринолитика, иногда в сочетании с блокатором гликопротеинов
IIb/IIIa.  В настоящее время не рекомендуется.

“Спасительное” (“спасающее”) чрескожное коронарное вмешательство – срочное чрескожное коронарное вмешательство после неуспешной тромболитической терапии.

Стент, выделяющий лекарство — стент, с поверхности
которого выделается антипролиферативное вещество, препятствующее
образованию неоинтимы и за счет этого способствующее снижению
выраженности процессов рестенозирования.  

Тромболитическая терапия – способ реперфузионного
лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST
на ЭКГ, когда осуществляется медикаментозное восстановление проходимости
окклюзированной коронарной с помощью парентерального введения
фибринолитического препарата, обычно в сочетании с антиагрегантами и
антикоагулянтом.

Фармако-инвазивный подход – способ реперфузионного
лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST
на ЭКГ, когда проводится тромболитическая терапия и в ближайшие сутки
всем больным выполняется диагностическая коронарная ангиография с
намерением осуществить стентирование инфаркт-связанного стеноза.

Чрескожное коронарное вмешательство – восстановление
кровотока в стенозированном участке коронарной артерии с использованием
чрескожного введения необходимых для этого устройств. Включает
чрескожную баллонную ангиопластику, коронарное стентирование и другие,
менее распространенные методики. Как правило, если не указано иное, под
чрескожным коронарным вмешательством подразумевают коронарное
стентирование.

Как выполняется процедура?

По международным стандартам, от поступления больного в клинику до введения препарата проходит не больше часа – это максимум времени, за которое врачи успевают провести диагностику и составить план лечения. Пациента располагают в реанимационном отделении. Сотрудники клиники должны помнить о правилах:

  • при необходимости установки мочевого катетера или назогастрального зонда это делают до тромболизиса, далее любая травма может вызвать кровотечение;
  • от внутримышечных уколов следует отказаться за сутки до и сутки после процедуры;
  • в первые 24 часа от начала тромболизиса катетер в крупные вены не ставят.

Препарат для процедуры подбирается индивидуально, как  дозировка. По стандарту струйно вводят 10% от максимального объема дозы, потом остаток в течение 60 минут капельно. Прочие препараты в это время не вводят.

Пациенту можно обеспечить дыхание кислородной смесью. В течение суток состояние пациента мониторят – проверяют давление, пульс, частоту дыхания, температуру тела.

Приложение В. Информация для пациентов

Организация системы оказания помощи

  • Рекомендуется оказание догоспитальной помощи бригадой Скорой
    медицинской помощи со специально обученным персоналом, оснащенная
    электрокардиографом (и при необходимости телеметрией), способная начать
    необходимое лечение, включая тромболитическеую терапию [2-4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

Инфаркт
миокарда – гибель участка сердечной мышцы из-за недостаточной доставки к
ней кислорода. В большинстве случаев это происходит из-за внезапно
возникшей закупорки крупной коронарной артерии тромбом, который обычно
возникает на поверхности разорвавшейся атеросклеротической бляшки. В
ранние сроки инфаркта миокарда высока вероятность возникновения
серьезных и угрожающих жизни осложнений.

Кроме того, при быстром и
качественном восстановлении просвета коронарной артерии удается спасти
существенную часть сердечной мышцы и за счет этого уменьшить опасность
неблагоприятного течения заболевания в будущем. Поэтому важнейшее
значение имеет быстрое выявление признаков развивающегося инфаркта
миокарда и своевременное обращение за медицинской помощью.

На практике
это означает, что при появлении определенных симптомов необходимо срочно
вызвать бригаду Скорой медицинской помощи.   Для инфаркта
миокарда характерного возникновение боли или дискомфорта за грудиной,
которые не проходят в покое и после приема нитроглицерина. Эти ощущения
могут распространяться на шею, нижнюю челюсть, левую руку, под левую
лопатку, в верхние отделы живота.

Разобраться в ситуации и решить, что
делать дальше, может специально обученный медицинский работник. Он
зарегистрирует электрокардиограмму и, если результат укажет на
прекращение кровотока по крупной коронарной артерии, выберет способ его
восстановления. Это может быть, как немедленное введение лекарственного
средства, разрушающего тромбы, так и срочная транспортировка в лечебное
учреждение, где проходимость коронарной артерии будет восстановлена
механическим способом и в сосуд установят специально разработанный
каркас (стент).

Инфаркт миокарда – как правило проявление прогрессирования
атеросклероза, которые развивается во всех артериях человека. Поэтому
после выписки повышенная угроза повторного возникновения осложнений,
связанных с нарушением целостности атеросклеротических бляшек,
приводящим к тромбозу, будет сохраняться долго.

Поэтому очень важно не
прекращать лечение, начатое в стационаре, и сосредоточить усилия на
устранении факторов, способствующих прогрессированию атеросклероза
(бросить курить, обеспечить регулярную физическую активность, соблюдение
диеты, разработанной для таких случаев, избавиться от избыточной массы
тела, поддерживать низкие значения холестерина в крови с помощью
статинов, обеспечить стойкую нормализацию АД при наличии артериальной
гипертонии, поддерживать нормальный уровень сахара в крови при наличии
сахарного диабета).

Кроме того, при обширном поражении сердечной мышцы
и/или осложнениях инфаркта миокарда требуется дополнительное лечение.
Известно, что преждевременное прекращение приема необходимых препаратов
существенно увеличивает риск возникновения повторного инфаркта миокарда и
смерти от ишемической болезни сердца. Соответственно, этого делать
нельзя, не посоветовавшись с врачом.

1.2. Этиология и патогенез

ОКСпST ЭКГ – как правило, следствие окклюзирующего тромбоза КА. Тромб
возникает чаще всего на месте разрыва так называемой ранимой
(нестабильной) атеросклеротической бляшки (А)Б с большим липидным ядром,
богатой воспалительными элементами и истонченной покрышкой, однако
возможно образование окклюзирующего тромба и на дефекте эндотелия
(эрозии) КА над АБ. В большинстве случаев окклюзия развивается в месте
гемодинамически незначимого стеноза КА.

В КА больных с ОКС обычно находят несколько ранимых АБ, в т.ч.
имеющих надрывы. Из-за высокого риска возникновения повторных окклюзий
КА при лечении этих больных локальные воздействия в области АБ,
обусловившей развитие клинической картины ОКС, должны комбинироваться с
общими лечебными мероприятиями, направленными на снижение вероятности
тромбоза.

Тромб может быть источником эмболий в дистальное сосудистое русло
сердца. Эмболизация микрососудов миокарда сама по себе может приводить к
образованию мелких очагов некроза. Кроме того, мелкие эмболы
препятствуют восстановлению кровоснабжения миокарда (реперфузии) после
устранения окклюзии крупной КА.

Следствием ИМ является процесс ремоделирования сердца. Образование
очага некроза в миокарде сопровождается изменение размера, формы и
толщины стенки ЛЖ, а сохранившийся миокард испытывает повышенную
нагрузку и подвергается гипертрофии. Насосная функция изменившего форму
ЛЖ ухудшается, и это способствует развитию СН. Наиболее выраженная форма
ремоделирования ЛЖ при обширных ИМ связана с образованием аневризмы
стенки ЛЖ.

В последнее время предложено различать и другие типы ИМ, отличающиеся механизмами развития (Приложения Г1, Г2 и Г3).

Нюансы процедуры при разных патологиях

При остром коронарном синдроме у пациентов выявляют нестабильную стенокардию в тяжелой форме, острый инфаркт миокарда. Несмотря на то, что оптимальным временем процедуры считаются первые 6 часов, рекомендуется проводить тромболизис даже на протяжении 12 часов.

Процедуру нельзя считать бесполезной в этом случае, даже поздний тромболизис способен снизить летальность при инфаркте. Процедура выполняет задачи:

  • благотворно сказывается на работе левого желудочка в сердце;
  • способствует заживлению окружающих тканей;
  • предотвращает аритмию;
  • стимулирует развитие коллатерального кровоснабжения;
  • сокращает область некроза мышцы.

Ускоренная процедура подразумевает быстрое введение препарата через капельницу (в течение 2 часов).

1.3. Эпидемиология

Коды МКБ 10 не позволяют с уверенность выделять больных с ОКСпST и
ИМпST. В частности, при трансмуральном ИМ не всегда (хотя и часто) в
ранние сроки заболевания отмечаются стойкий подъем сегмента ST ЭКГ.
Механизм возникновения и размеры повторного ИМ в МКБ 10 не учитываются. В
разных странах частота ИМпST варьируется и по данным регистров с
наиболее полным популяционным охватом в странах Европы и США составляют в
настоящее время около 70 на 100000 населения в год.

Хотя на фоне
широкого внедрения современных подходов к ведению больных (прежде всего
своевременного реперфузионного лечения) смертность при ИМпST снижается,
по данным национальных регистров в Европе госпитальная летальность
варьируется от 6 до 14%, смертность за 6 месяцев может превышать 12% и
за 5 лет достигать 20%. У больных с тяжелыми проявлениями заболевания и
выраженной сопутствующей патологией прогноз еще более неблагоприятен.

Виды тромболизиса

При ишемии тромболизис сокращает время нахождения в стационаре и затраты на реабилитационные процедуры, увеличивает шанс вернуться к трудовой деятельности. С учетом времени, когда проводится процедура, различают тромболизис:

  • селективный – в течение 6 часов от приступа;
  • неселективный – в течение 3 часов от выявления нарушения кровообращения.

С учетом возможности добраться к месту закупорки сосуда, различают тромболизис:

  • системный – лекарства вводятся в вену, если нет данных о месте локализации тромба;
  • локальный – лекарства вводят как можно ближе к тромбу.

Препараты, используемые в ходе процедуры, постоянно дорабатываются, их делят на 4 поколения или класса:

  • природные ферменты (стрептодеказа и стрептокиназа, а также фибринолизин и урокиназа) – применяются при системной терапии. Важно учесть – действие препаратов касается не только тромба, поэтому они приводят к кровотечениям. Возможны аллергические реакции. Перечисленные побочные эффекты ограничивают сферу применения лекарств;
  • фибринселективные вещества, созданные с участием биотехнологий (актилизе, альтеплаза, проурокиназа). Препараты избирательно активизируют фибриноген  в тканях тромба, а общего воздействия на организм не оказывают;
  • усовершенствованные препараты, позволяющие продлить действие и сделать его  избирательным (ретеплаза, тенектеплаза, ланотелеплаза);
  • комбинированные лекарства (урокиназа-плазминоген и пр.).

Сказать, какой из препаратов лучше справляется с задачей – сложно. Наиболее изучены эффекты от применения лекарств второй группы, остальные применяют по показаниям. Несмотря на то, что скорость действия последних препаратов выше, пока их применение чревато осложнениями, поэтому к ним относятся настороженно.

Начать стоит с того, что организовать процедуру не просто, не в каждом медицинском центре есть необходимое диагностическое оборудование.

Поэтому, стоит напомнить, что она напрямую зависит и от времени реагирования, и от оснастки клиники. Наилучший эффект достигается при сроках реагирования в течение 3-4,5 часов от начала развития неприятных симптомов.

Эффективность проведенной процедуры можно оценить с помощью магнитно-резонансной или компьютерной томографии при ишемическом инсульте, с помощью коронарограммы при инфаркте миокарда. Даже  уменьшение боли может говорить об успешности проведенных лечебных манипуляций. Коронографию проводят примерно через 1,5 часа от начала процедуры. На ней будет заметно, как просвет сосуда становится шире, наблюдается распад тромба.

Для оценки эффективности тромболизиса применяют шкалу степеней:

  • 0 – контрастное вещество не проникает сквозь тромб;
  • 1 – контраст слабо просачивается за границы тромба;
  • 2 – кровоток  просматривается, но пока замедлен;
  • 3 – русло кровеносного сосуда заполняется, проходимость восстановлена.

Единственной проблемой остается организация тромболизиса, для этого нужно оборудование, средства, обучение врачей. По статистике  ограниченное применение позволяет уменьшить показатель смертности от инфаркта на 51% у тех, кто получил помощь в течение первого часа, а у тех, кто получил помощь в течение 3 часов – летальность снизилась на 25%.

Источник

Коронография показывает, что тромболизис происходит не в виде смывания слоев и постепенного уменьшения тромба, а в виде появления в нем отверстий. Одновременно идет процесс восстановления тромба. Терапия тогда эффективна, когда тромболизис идет быстрее, чем восстановление. У части больных при инфаркте может наблюдаться повторное тромбирование.

Оценка эффективности возможна благодаря проведению анализа крови, кардиограммы. Положительной динамикой считается уменьшение боли. Через полтора часа после того, как начался тромболизис, проводится ангиография. В большинстве случаев она показывает увеличение проходимости пораженной коронарной артерии.

Тромболитическая терапия оценивается по шкале, разработанной для оценки эффективности, показывающей восстановление кровообращения:

  • степень 0 — контрастное вещество не видно ниже места тромбоза, кровоток отсутствует;
  • степень 1 — контрастное вещество проникает лишь частично, слабый кровоток есть, но он не заполняет русло артерии;
  • степень 2 — контрастное вещество проходит по руслу, кровоток есть, но он замедлен;
  • степень 3 — контрастное вещество полностью заполняет просвет освобожденной артерии, проходимость считается восстановленной.

Автор материала: Бурмистров Алексей — врач кардиолог, специалист в области сердечно-сосудистой системы.

Примечания. ОАК – пероральные антикоагулянты, А –
АСК**, К – клопидогрел**. При коронарном стентировании у больных с
низким риском инсульта (сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc
1 у мужчин или 2 у женщин) альтернативой тройной антитромботической
терапии может служить сочетание АСК** с клопидогрелом** (без
использования ОАК).

* при низком риске тромбоза стента возможно использование сочетания ОАК и клопидогрела** (без одновременного приема АСК**);

** при очень высоком риске коронарных осложнений возможно продление
двойной антитромботической терапии за пределы 1 года (например, при
стентировании ствола левой коронарной артерии, проксимального
бифуркационного стеноза, при повторном ИМ).

1.4. Кодирование по МКБ-10

Острый инфаркт миокарда (I21)

I21.0 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки

I21.1 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки

I21.2 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

I21.3 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I21.4 – Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда

I21.9 – Острый инфаркт миокарда неуточненный

Повторный инфаркт миокарда (I22)

I22.0 – Повторный инфаркт миокарда передней стенки

I22.1 – Повторный инфаркт миокарда нижней стенки

I22.8 – Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации

I22.9 – Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации

Другие формы острой ишемической болезни сердца (I24)

I24.0 – Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда

I24.8 – Другие формы острой ишемической болезни сердца

Приложение Г3. Клиническая классификация типов ИМ.

ОКСпSTдиагностируют у больных с ангинозным приступом или другими
неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким
(сохраняющимся не менее 20 мин) подъемом сегмента ST или
«новой» (впервые возникшей) блокадой ЛНПГ на ЭКГ. Как правило, в тех
случаях, когда у больных заболевание начинается как ОКСпST, позже
наблюдаются признаки некроза миокарда.

Термин “ОКС” используется, когда диагностическая информация еще
недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов
некроза в миокарде. Соответственно, ОКС – это рабочий диагноз в первые
часы и сутки заболевания, тогда как понятия “ИМ” и “нестабильная
стенокардия” (ОКС, не закончившийся появлением признаков некроза
миокарда) сохраняются для использования при формулировании
окончательного диагноза.

Если признаки некроза миокарда обнаруживаются у больного с ОКС, у
которого на начальных ЭКГ отмечены стойкие подъемы сегмента ST, это
состояние обозначают как ИМпST. В дальнейшем зависимости от ЭКГ картины,
пиковой активности ферментов, или/и данных методов, регистрирующих
движения стенки сердца, ИМ может оказаться крупноочаговым,
мелкоочаговым, с зубцами Q, без зубцов Q и т.д.

При ИМ с глубокими
зубцами Q, особенно при формировании зубцов QS, некроз обычно носит
трансмуральный характер, захватывая на определенном участке всю толщу
стенки ЛЖ. При ИМ без образования патологического зубца Q чаще находят
поражение субэндокардиальных слоев стенки сердца. Обычно некроз при Q-ИМ
имеет больший размер, чем при неQ-ИМ.

В связи с этим неQ-ИМ иногда
трактуют как «мелкоочаговый», а Q-ИМ как «крупноочаговый». Однако при
патоморфологическом исследовании размер некроза при неQ-ИМ может
оказаться сравнимым по размерам с Q-ИМ. Четких морфологических различий
по размерам между «мелкоочаговым» и «крупноочаговым» ИМ не установлено.

ОКСпST ЭКГ чаще заканчивается появлением зубцов Q, чем ОКСбпST, особенно при естественном течении заболевания.

Таким образом, ОКС по своим ЭКГ характеристикам и морфологическим
исходам весьма разнообразен. Изменения ЭКГ на начальном этапе не
предопределяют окончательный диагноз. Однако они позволяют ответить на
принципиально важный вопрос: показано ли в данном случае неотложное
начало реперфузионной терапии?

Периодика ИМ. На
основании клинических, морфологических и других признаков
согласительный документ, принятый рядом международных кардиологических
сообществ в 2007г., предлагает разделить течение ИМ на несколько
периодов:

  1. развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов;
  2. ОИМ – от 6 часов до 7 суток;
  3. заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток;
  4. заживший ИМ – начиная с 29 суток.

Относительность такого деления очевидна, однако оно может оказаться полезным для статистических и исследовательских целей.

Под повторным понимают ИМ, развившийся после 28 суток от предыдущего.
Если же этот срок меньше, то речь идет о рецидивирующем ИМ.

Тип 1. ИМ, развившийся без видимых причин
(спонтанно), в результате первичного нарушения коронарного кровотока,
обусловленного образованием эрозии, разрыва, трещины или диссекции АБ с
появлением тромба в просвете коронарной артерии.

Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии,
связанной с повышением потребности миокарда в кислороде и/или уменьшения
его доставки к миокарду, например, при спазме или эмболии КА, анемии,
нарушениях ритма сердца, анемии, дыхательной недостаточности, АГ или
гипотензии.

Тип 3. Сердечная смерть на фоне симптомов,
позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных с предположительно
остро возникшим подъемом сегмента ST или остро возникшей блокадой ЛНПГ, в
случаях, когда летальный исход наступил до появления возможности забора
образцов крови или раньше, чем отмечается повышение уровня
биохимических маркеров некроза в крови.

Тип 4а. ИМ, связанный с процедурой ЧКВ.

Тип4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированным при КАГ или патологоанатомическом исследовании.

Тип 5. ИМ, связанный с операцией КШ.

Приложение Г2. Особенности биохимической диагностики ИМ.

  • Рекомендуется
    в диагностике ОКСпST опираться на данные анамнеза, наличие факторов
    риска (ФР) ИБС, особенности острых проявлений заболевания, характер
    изменений на ЭКГ и в некоторых случаях данные о локальной сократительной
    функции желудочков сердца [2-4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Для диагностики ИМ следует использовать сердечные тропонины Т
или I (предпочтительны высокочувствительные методы определения), а при
их недоступности — определение массы МВ КФК. На активность МВ КФК
или общую КФК можно ориентироваться только в случаях, когда определение
сердечных тропонинов или массы МВ КФК недоступно.

Использование методов определения сердечного тропонина «обычной» чувствительности. Первое
определение должно быть выполнено при поступлении в стационар; при
отсутствии клинически значимого повышения необходимо повторное
определение через 6—9 ч, а при нормальных значениях у больных с
сохраняющимся клиническим подозрением на ОКС — повторно через
12—24 ч.

Использование высокочувствительных методов определения сердечного тропонина. Определение
должно быть выполнено при поступлении в стационар, через 3—6 ч
после появления симптомов (или после первого определения, если нет
точных сведений о времени появления симптомов), а при нормальных
значениях у больных с сохраняющимся клиническим подозрением на ОКС и в
более поздние сроки заболевания.

Если уровень сердечного тропонина в крови остается повышенными после
недавно перенесенного ИМ, диагноз повторного ИМ выставляют при подъеме
сердечного тропонина не менее чем на 20% от уровня, отмеченного сразу
после ангинозного приступа (при условии, что временной интервал до
повторного забора крови составляет как минимум 3—6 ч).

  • Синдром ранней реполяризации желудочков сердца.
  • Блокада ЛНПГ.
  • Возбуждение желудочков сердца по дополнительному проводящему пути.
  • ГЛЖ.
  • Синдром Бругада.
  • Перикардит, миокардит.
  • ТЭЛА.
  • Субарахноидальное кровоизлияние.
  • Метаболические нарушения (например, гиперкалиемия).
  • Кардиомиопатия.
  • Холецистит.
  • Сохраняющиеся изменения ЭКГ, свойственные молодому возрасту.
  • Неправильное наложение электродов.
  • ИМ в анамнезе с формированием патологических зубцов Q и/или сохраняющимся подъемом ST (например, хроническая аневризма ЛЖ).
  • Ритм сердца, навязанный с помощью ЭС желудочков.

2.1. Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется в диагностике опираться на характерные клинические
    проявления, прежде всего – особенности болевого синдрома  (типично
    чувство сжатия или давления за грудиной; по характеру боль сходна с
    таковой при приступе стенокардии, но отличается по силе и
    продолжительности; характер болевых ощущений разнообразен – сжимающий,
    давящий, жгучий, иногда описываются как дискомфорт; в большинстве
    случаев она полностью не купируется приемом нитроглицерина, а иногда и
    повторными инъекциями наркотических анальгетиков; интенсивность болевого
    синдрома может быть различной – от незначительной до невыносимой; боль
    может носить волнообразный характер и продолжается от 20 мин до
    нескольких часов; может наблюдаться иррадиация боли в левую руку, левое
    плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий и т.д.) [2-4].

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

  • Рекомендуется определение уровня биохимических маркеров повреждения
    кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т
    или I [2-4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).

  • Рекомендуется регистрация ЭКГ как минимум в 12 отведениях в покое у всех больных с подозрением на ОКС [2-4].

В
основе рекомендаций лежат не только достижения отечественной медицины,
но и результаты крупных международных кооперативных клинических
исследований, метаанализов, регистров, которые являются основой и для
других национальных и международных рекомендаций. Там, где это возможно,
авторы пытались сделать отечественные рекомендации как можно более
близкими к международным.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врач кардиолог;
  2. Врач анестезиолог-реаниматолог;
  3. Врач скорой медицинской помощи;
  4. Врач терапевт;
  5. Врач общей практики.

Таблица П1. Уровни убедительности рекомендаций

Уровень 

Определение

Предлагаемая формулировка

I

Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезна, эффективна, имеет преимущества

Рекомендуется/ показан

II

Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры

IIa

Большинство данных/мнений говорит о пользе/эффективности

Целесообразно применять

IIb

Данные/мнения о пользе/эффективности противоречивы

Можно применять

III

Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или
процедура не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях
могут приносить вред

Не рекомендуется

Таблица П2. Уровни достоверности доказательств

А

Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов

В

Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований

С

Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Рекомендации обновляются рабочей группой при появлении существенных
изменений в подходах к ведению больных ИМпST, но не реже 1 раза в 3
года.

Приложение Г7. Медикаментозное лечение ИМпST

3.1.1. Обезболивание и устранение беспокойства

  • Рекомендуется для обезболивания использовать внутривенное введение наркотического анальгетика, предпочтительно морфина** [2-4].

Таблица 1. Блокаторыбета-адренергических рецепторов при ИМпST

Препарат

Доза^

Лечение с 1-х суток заболевания

Метопролол**

В/в медленно под контролем ЭКГ и АД по 5 мг 2-3 раза с интервалом как
минимум 2 мин; через 15 мин после в/в введения внутрь до
50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, затем 2-3 раза/сут при
применении меторолола сукцината или 1 раз/сут для пролонгированных
лекарственных форм.

Пропранолол**

В/в медленно под контролем АД и ЭКГ в дозе 0,1 мг/кг за 2-3 приема с
интервалами как минимум 2-3 мин; через 4 часа после в/в введения внутрь,
обычная поддерживающая доза до 160 мг/сут за 4 приема.

Эсмолол

В/в инфузия под контролем ЭКГ и АД; нагрузочная доза 0,5 мг/кг в
течение 1 мин, затем 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин, при
недостаточном эффекте увеличение скорости инфузии на 0,05 мг/кг/мин
каждые 4 мин вплоть до 0,3 мг/кг/мин; если необходим более
быстрый эффект, перед 2?м и 3-м увеличением дозы можно ввести
дополнительные болюсы по 0,5 мг/кг. Гемодинамический эффект
сохраняется 20–30 мин после прекращения введения. При переходе на
прием других бета-адреноблокаторов внутрь через 1 ч после их
первого назначения необходимо снизить дозу эсмолола на 50%; обычно
эсмолол отменяют после перорального приема второй дозы
бета-адреноблокатора, если за это время поддерживались надлежащие ЧСС и
АД.

Лечение с более отдаленных сроков заболевания^^

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердце и его заболевания